自疗问卷

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 自疗问卷

姓名:                                                          

年龄: 

性别: 

工作: 

学历: 

你的问题/要分享的内容是什么?

找我接受治疗或分享生命/交换意见的原因: 

多想一想,还有其它吗? 

你如何得知你有这个/些问题? 

你认为这问题是何时开始的?问题已发生了多久? 

你的感觉、反应是什么? 

你认为问题的原因在哪里?请简述相关的历史。 

简介你的家庭背景(尤其是你和他们之间的感情关系) 

简介你心目中的父亲: 

简介你心目中的母亲: 

简介你心目中的其它家人/亲戚: 

简介你和你的爱人的现状和关系: 

你的爱情现况对你目前的生活和情绪有多大影响? 

目前困扰你的问题对你有什么具体的影响(如工作、学业、健康、财政等)

列出受影响的心理症状(如容易发脾气、惊恐、过份焦虑等,尽量详细形容) 

列出受影响的生理症状(如失眠、头脑、经痛、容易疲累等,尽量详细形容)

你如何形容自己的性格和际遇? 

你以往接受过心理或其它专业或非专业治疗或辅导吗?(包括精神科治疗、心理治疗、社工辅导、问卜等

你有接受过或现正接受药物治疗吗?请详述内容和服用历史: 

你过去接受过治疗后的感觉如何?为什么? 

你最想改变什么? 

你最不想改变什么? 

你最羡慕或欣赏谁?为什么? 

你觉得自己最有价值或者最强的是什么? 

你觉得自己最无价值或者最弱的是什么? 

你能记起生命中曾经最快乐或最感到自豪的那件事吗?何时发生的?那时的自我价值是怎样的? 

你对你能改善自己的弱点感到乐观吗?为什么? 

你目前最怕失去什么? 

你有吸烟、饮酒、暴食、吸毒、厌食、暴力、手、自杀等自毁倾向/习惯吗? 

你是否经常需要身边有人陪伴? 

你最喜欢做的是甚么?有什么兴趣? 

你有知心朋友可以倾诉吗?你的人缘关系好吗? 

你想告诉我你未曾或甚少向人透露的私隐吗?为什么? 

你曾有过被性侵犯或虐待的纪录吗? 

你还想告诉我什么呢? 

现在你对找我治疗的原因有新的补充吗? 

你对这次治疗抱有多大的期望? 

你能为自疗付出什么? 

你明白自疗的重点是改善自己而不是改变他人或命运吗? 

你明白治疗的重点是学习自疗而不是依赖吗? 

你明白自疗的路很漫长也不容易,但你也坚持尝试不后悔吗? 

你已下定决心改善自己吗? 

你愿意爱你自己吗? 

 

    答完了,请闭上眼睛,由衷地向自己说声谢谢,因爲你愿意踏出自爱的一步,你潜藏的爱的力量将因爲你的开放而驿动。感谢自己让自己有机会重新呼吸。


    你可以印制后提交给我:blacksosoblack@hotmail.com , 我尽可能抽空回应你。一个月内没收到回应即表示已因来信众多没能被抽中而落空了,诚心对不起。


    注意:爲让其它受疗者或读者得到正面的自疗啓示,感染自爱的力量,你的个案或有可能在素黑的出版、公开演讲或教学中被提及或引用作爲分析例证,但你的真实个人资料、个案具体细节及敏感的人事资料将得到绝对的专业性保密,你的来邮将由素黑直接收件和处理,不转交其它助手。



 

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